Il “nuovo sistema di garanzia” di monitoraggio dei LEA è inadeguato, quantomeno nel caso del Molise.

 Excursus delle normative generali

Il DLgs 502/1992 (governo Amato) ha avviato la regionalizzazione del Servizio sanitario nazionale ed ha introdotto i LEA (livelli essenziali di assistenza), definiti dallo Stato, che devono essere assicurati su tutto il territorio nazionale, gratuitamente o previa partecipazione del cittadino alla spesa (ticket). Con il DLgs 56/2000 (governo D’Alema), istitutivo del "federalismo fiscale", reso operativo dal DM 12 dicembre 2001, è stato istituito il “sistema di garanzia” (SG) dei LEA; denominazione mistificatrice, in quanto il SG non garantisce alcunché, ma è un sistema di misura della qualità, dell’appropriatezza e dell’uniformità dell’erogazione dei LEA. I LEA sono stati identificati dal DPCM del 29/11/2001 (governo Berlusconi). Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano possono ampliare il set delle prestazioni sanitarie garantite ai cittadini, finanziandolo con fondi propri. L’intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 ha istituito il Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA, misurati tramite una “griglia” di 32 indicatori sanitari. Infine, il DM 12 marzo 2019 ha comportato una revisione dei LEA ed ha introdotto un “nuovo sistema di garanzia” (NSG) – in realtà, come si è detto, un nuovo sistema di misura dell’erogazione dei LEA – basato su 88 indicatori; tra questi sono stati individuati 22 indicatori “core”: 7 per l’area ospedaliera (di cui 2 connessi), 6 per la prevenzione e 9 per l’area distrettuale (cioè extra-ospedaliera). Il NSG ha sostituito il SG dal 2020, ma è stato testato già per il 2017, 2018 e 2019. Agli indicatori viene assegnato un punteggio in centesimi, assumendo che 60/100 sia il valore soglia per la sufficienza. Questo criterio appare contrario al principio costituzionale della garanzia di prestazioni uniformi su tutto il territorio nazionale, in quanto si ritiene accettabile che in una Regione le prestazioni sanitarie siano appena sufficienti ed in un’altra addirittura eccellenti.

Il NSG ed il Molise

Tutti gli anni, verso l’inizio dell’estate, il Ministero della salute pubblica il rapporto denominato “Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia”, riferito a due anni prima. Il rapporto relativo al 2022, rilasciato a giugno, riporta dei punteggi riguardo al Molise che destano sorpresa particolarmente nell’area ospedaliera. Secondo i punteggi “core” (gra. A), nel periodo 2017-2022: l’area prevenzione risulta la migliore dal 2017 al 2021, salvo precipitare da 83 punti nel 2021 a 51 punti nel 2022; l’area distrettuale, dai miserrimi 31 punti del 2017, supera di poco la sufficienza (60 punti) dal 2019 al 2022; l’area ospedaliera, che nel periodo 2017-2021 ondeggia tra 40 e 50 punti, nel 2022 balza a 68 punti, qualificandosi come la migliore delle tre.

Gra. A – Punteggi per aree sanitarie attribuiti al Molise dal NSG “core” 2017-2022

Il crollo dell’area prevenzione è dovuto alla mancata effettuazione delle vaccinazioni dei bambini fino a 24 mesi. Il basso punteggio (appena sufficiente) dell’area distrettuale dipende dalla cronica carenza del 118, che registra tempi di intervento troppo lenti. Dei sei parametri relativi all’area ospedaliera, nel 2022 hanno giocato a favore specialmente due: 1°) sono stati praticati più di 135 interventi per tumore maligno alla mammella; 2°) la percentuale di parti cesarei primari si è ridotta, pur restando ancora oltre il valore limite, che è del 15% per i reparti fino a 1.000 parti all’anno (del 25% per quelli oltre 1.000 parti all’anno).

Due indicatori alternativi dello “stato di salute” dell’area ospedaliera

I criteri ed i parametri “core” di stima dei punteggi attribuiti alle tre aree sanitarie appaiono inadeguati a fornire una attendibile valutazione dell’erogazione dei LEA, quantomeno nel caso del Molise. Per l’area ospedaliera, che – contrariamente a quanto stimato dal NSG per il 2022 – è quella in maggiore affanno, lo dimostrano due indicatori: la mobilità passiva ed il numero dei dipendenti ASReM.

La percentuale dei ricoveri in mobilità passiva, rispetto al totale dei ricoveri dei molisani in regione e fuori, è salita dal 28,3% del 2017 al 32,0% del 2022 (con una lieve flessione nel 2020, causa Covid-19); valori drammatici, se consideriamo che nello stesso periodo la media Italia è di poco inferiore al 9%; né deve confortarci la riduzione tra il 2017 ed il 2022 di quasi 11.000 ricoveri, di cui poco più di 1.700 fuori regione, in quanto non è un segnale di improvviso miglioramento della salute dei molisani, ma di crescente rinuncia o di difficoltà ad accedere alle prestazioni ospedaliere (tab. 1).

Tab. 1 – Numero molisani ricoverati e tasso di mobilità passiva 2017-2022

	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Molisani ricoverati in regione e fuori	47.978	44.814	43.509	33.279	35.231	36.982
di cui molisani ricoverati fuori regione	13.584	12.904	12.888	9.429	10.764	11.837
Tasso di mobilità passiva	28,3%	28,8%	29,6%	28,3%	30,6%	32,0%

Il numero dei dipendenti ASReM tra il 2017 ed il 2022 è complessivamente in decremento, particolarmente accentuato per i ruoli amministrativo ed altro sanitario (in maggioranza veterinari); in controtendenza il ruolo infermieristico (tab. 2).

Tab. 2 - Numero dipendenti ASReM per ruolo 2017-2022

RUOLO	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Medici	428	464	502	477	440	424
Infermieri	1.266	1.191	1.346	1.402	1.328	1.376
Altro sanitario	411	378	376	368	324	275
Professionale	1	1	-	-	1	1
Tecnico	473	436	389	358	329	446
Amministrativo	211	197	182	169	149	143
TOTALE	2.790	2.667	2.795	2.774	2.571	2.665

Il numero dei dipendenti ASReM del 2022 è nettamente inferiori al numero “obiettivo” che dovrebbe risultare se si applicasse la media Italia dei dipendenti per ruolo in rapporto al numero dei residenti, con l’eccezione del personale infermieristico (tab. 3).

Tab. 3 - Numero dipendenti ASReM 2022 reale e obiettivo

RUOLO	REALE	OBIETTIVO	D
Medici	424	503	- 79
Infermieri	1.376	1.323	53
Altro sanitario	275	405	- 130
Professionale	1	7	- 6
Tecnico	446	550	- 104
Amministrativo	143	298	- 155
TOTALE	2.665	3.087	- 422

Un quadro di sintesi si ottiene mettendo a confronto per il periodo 2017-2022 gli indici di variazione del numero dei dipendenti ASReM e della mobilità passiva con i punteggi del NSG “core” per l’area ospedaliera (gra. B).

Gra. B - Confronto punteggi NSG "core" con indici di variazione del numero dipendenti ASReM e della mobilità passiva del Molise dal 2017 al 2022

C’è contraddizione tra l’incremento del punteggio attribuito dal NSG all’area ospedaliera, confrontato con l’incremento della mobilità passiva ed il decremento del numero dei dipendenti. Che l’area ospedaliera in Molise sia più che sufficiente è decisamente improponibile.

Se questo succede con i LEA, che sono in funzione da più di venti anni, figuriamoci cosa salterebbe fuori con i LEP (livelli essenziali delle prestazioni), che sarebbero introdotti con la cosiddetta “autonomia differenziata”.