Viene prima la salute oppure il budget?

Nella martoriata sanità molisana tiene banco da alcuni mesi lo scontro durissimo tra il presidente di regione, nonché commissario alla sanità, Toma e le strutture private accreditate, per la fissazione dei volumi annuali massimi delle prestazioni sanitarie erogabili da quest’ultime, volumi correntemente ed erroneamente definiti “budget”. Il budget è una previsione-obiettivo, diversamente dal limite o tetto massimo delle prestazioni, che dovrebbe rappresentare la stima (prudenziale) del fabbisogno annuo. Lo dice la legge (decreto-legislativo 502/1992, artt. 8-quater ed 8-quinquies), ma non la rispettano neanche i governi e la longa manus del Tavolo tecnico e del Comitato LEA, che sorvegliano le regioni in piano di rientro del disavanzo sanitario. Così scrivono il Tavolo ed il Comitato a pag. 20 del verbale dell’11 aprile 2019, relativo al Molise: «Si richiama la struttura commissariale (da poco era arrivato Giustini, ndr) al corretto governo delle strutture private accreditate evitando il ripetersi di situazioni pregresse che avrebbero dovuto essere definitivamente risolte, evitando il ripetersi del circolo vizioso: extrabudget-contenzioso-maggior riconoscimento.» Con “situazioni pregresse” ci si riferisce alla transazione per 84 milioni, concordata nel 2015 dall’allora presidente di regione Frattura con Giovanni Paolo II (ora Gemelli Molise), per 38 milioni, e Neuromed, per 46 milioni, a chiusura del contenzioso relativo agli “extrabudget” degli anni precedenti; sanatoria sulla quale sta indagando, a sette anni di distanza, la Procura della Corte dei conti di Campobasso, ipotizzando che 54 degli 84 milioni non fossero dovuti. Vedremo.

Le vituperate “situazioni pregresse” si sono invece puntualmente riproposte, principalmente nei confronti delle due strutture private accreditate maggiori. Nel 2018 per i privati accreditati, a fronte del tetto di 106,9 milioni, 43,6 per i residenti e 63,3 per i non residenti, sono stati consuntivati 132,7 milioni (+ 24,1%), 49,4 (+ 13,3%) per i residenti e 83,3 (+ 31,6%) per i non residenti. Sforamenti importanti, soprattutto per i non residenti. Il superamento dei limiti più marcato lo ha fatto registrare Neuromed (+ 37,3%), seguito da Giovanni Paolo II (+ 19,1%) e più modestamente dalle altre strutture private (+ 7,4%). Avendo a riferimento la soddisfazione del fabbisogno annuo di servizi ospedalieri e specialistici, si dovrebbe concludere che i limiti fissati per il 2018 fossero ampiamente sottostimati e che per il 2019 si dovessero rivedere al rialzo.

Invece no. Il neocommissario governativo Giustini per il 2019 ha incrementato il tetto per i residenti del 7,8%, ma ha ridotto quello per i non residenti del 15,2%, con una riduzione complessiva del 5,8%. La logica di tale provvedimento non è la copertura dei fabbisogni ospedalieri e specialistici, ma quella del contenimento della spesa sanitaria: prima il budget e poi la salute. Si potrebbe considerare favorevolmente che comunque Giustini ha incrementato il tetto per i residenti, anche se non di quanto sarebbe servito, penalizzando i non residenti, che per il SSR (servizio sanitario regionale) comportano un onere finanziario, in quanto esso anticipa delle spese che recupera nella stanza di compensazione nazionale dopo un paio di anni ed alcune volte le perde, se contestate dalle regioni di origine degli assistiti. Dove sta scritto che il SSR del Molise debba anticipare gli importi delle prestazioni erogate a non residenti? Nel citato verbale (pag. 18) del Tavolo e del Comitato si legge: «Tavolo e Comitato raccomandano la struttura commissariale a garantire il rispetto del budget e a non riconoscere prestazioni per pazienti extraregionali prima che le stesse regioni di provenienza dei pazienti abbiano eventualmente riconosciuto le prestazioni.» Basterebbe inserire nei contratti con i privati accreditati la clausola che il SSR paga le fatture per gli extraregione solo al ricevimento dei relativi pagamenti da parte delle regioni di provenienza; così si eliminerebbe lo svantaggio finanziario e si conserverebbero i vantaggi della mobilità attiva, che sono due: 1°) economico generale, perché porta reddito e lavoro in regione; 2°) specifico sanitario, perché consente di disporre di servizi sanitari, competenze e strutture che la nostra regione non potrebbe reggere da sola. Il Molise è sceso sotto la soglia dei 300.000 abitanti e continua a calare, in questo contesto specialmente un ospedale come Gemelli Molise può esistere solo su una proiezione territoriale molto più ampia.

Torniamo ai tetti. Quelli del 2019 sono stati emanati da Giustini il 5 febbraio 2020, meno peggio quelli del 2020, emanati il 30 settembre 2020. I tetti del 2021 sono i primi a firma Toma e sono stati emanati il 9 novembre 2021. Tutti e tre gli atti, oltre ad essere ritardatari, sono identici. In altre parole si tratta di puri adempimenti burocratici formali. Per il 2022 Toma firma i limiti il 22 ottobre 2022, ma con alcune novità rispetto ai tetti dei tre anni precedenti. Il tetto complessivo sale quasi impercettibilmente da 100,6 milioni a 101,1 (+ 0,4%), con un incremento più marcato per i residenti del 3,2% ed un decremento per in non residenti del 2,0%. Se gli importi complessivi non cambiano granché, la novità consiste nell’aumento dei sottolimiti. Fino ad allora i sottolimiti erano quattro: prestazioni ospedaliere e specialistiche a residenti e non; ora diventano 10: prestazioni ospedaliere programmate o in urgenza, prestazioni specialistiche, chirurgia ambulatoriale e radioterapia, distinte per residenti e non. La moltiplicazione dei sottolimiti rappresenta in pratica una riduzione delle possibilità reali di spesa, in quanto la saturazione di alcuni sottolimiti non può essere compensata utilizzando la capienza di altri sottolimiti. Tra tutti i nuovi sottolimiti quello che ha fatto più scalpore riguarda la radioterapia oncologica, che in regione è disponibile solo presso Gemelli Molise, il cui limite è stato indicato in 4.500.000 euro per i residenti ed in 1.160.300 euro per i non residenti; si noti che, alla data in cui sono stati stabiliti, questi limiti erano già stati superati, decretando in pratica un blocco immediato delle prestazioni.

Ma ormai Toma è inarrestabile, come una valanga che precipitando a valle acquista velocità e massa. Il 26 gennaio 2023 emana i tetti di spesa del 2023. La novità non consiste solo nel fatto che ciò sia avvenuto all’inizio dell’anno e non alla fine, come d’abitudine: a fronte di un tetto globale praticamente uguale a quello del 2022 (100,2 milioni, contro 101,1), è previsto un ulteriore incremento del tetto per i residenti, che sale a 56,6 milioni dai precedenti 48,5, superando il consuntivo 2018, che era stato di 49,4 milioni; per converso, il tetto per i non residenti viene ulteriormente ridimensionato a 43,5 milioni, 40,2 milioni in meno del consuntivo 2018. Il provvedimento più severo riguarda la radioterapia oncologica presso Gemelli Molise, alla quale Toma impone per i residenti il tetto di 2,7 milioni, quando risultavano insufficienti già i 4,5 milioni “concessi” per il 2022; per i non residenti da 1,2 milioni si scende addirittura a 0,3. Non contento di ciò, il presidente-commissario ha disposto la revoca al Gemelli Molise della facoltà – concessa dall’ex presidente-commissario Iorio – di prescrivere i piani terapeutici di radioterapia oncologica, stabilendo che tali piani debbano essere inoltrati per l’autorizzazione al primario di oncologia del Cardarelli. Gli ingenui – di cui faccio parte – hanno pensato che si trattasse di una pura ripicca formale per far capire chi comanda, che avrebbe comportato solo un passaggio burocratico in più e la perdita di un po’ di tempo. Nient’affatto. I vertici di Gemelli Molise, in una conferenza stampa tenuta il 16 febbraio, hanno denunciato il taglio massiccio del numero di applicazioni (schermate) richieste, «senza una visita, una motivazione o una spiegazione».

Io ritengo che il servizio sanitario debba prevedere solo eccezionalmente l’apporto di privati accreditati, di più, i poliambulatori privati dovrebbero scomparire del tutto; ma ciò deve avvenire a seguito del rilancio della sanità pubblica diretta, non per “decreto”, danneggiando in primo luogo i cittadini, che si vedrebbero costretti a rinunciare a curarsi o a pagare di tasca propria, se ne hanno la possibilità.