AL PRIMO POSTO LA SALVAGUARDIA DELLA SALUTE NON DEI CONTI

 Nel 2007 il Governo nazionale, allo scopo di contenere e razionalizzare la spesa sanitaria, ha avviato degli accordi per il rientro dal disavanzo dei servizi sanitari regionali deficitari, tra cui quello del Molise, che dal 2009 è stato anche commissariato. Qual è stato l’andamento dei conti del SSR del Molise dall’accordo del 2007 in poi? Il grafico sottostante mostra la spesa di conto economico ed il finanziamento effettivo del SSR del Molise dal 2006 al 2020.

La prima evidenza è che le spese sono sempre più alte dei finanziamenti: dunque il disavanzo non si è mai colmato. Nel 2016 e nel 2017 le due curve si sono molto avvicinate e si potrebbe credere che fossimo ad un passo dal superamento del disavanzo, ma il miglioramento è solo apparente, in quanto la curva delle spese è rimasta al livello degli anni precedenti, mentre quella dei finanziamenti è salita non in conseguenza di interventi strutturali e permanenti, ma per effetto dell’erogazione straordinaria di un contributo di solidarietà interregionale di 73 €Mln. In sostanza, dal 2011 al 2019 il finanziamento effettivo del SSR del Molise è rimasto intorno ai 610 €Mln; i 40 €Mln in più del 2020 derivano da extrafondi covid. Anche le spese dal 2011 appaiono stabilizzate intorno a 650 €Mln, con eccezioni nel 2013, nel 2020, causa covid, e nel 2019. Quest’ultimo caso è clamoroso, perché si è raggiunto il massimo assoluto di ben 742,1 €Mln. Il dato è tuttavia inattendibile, in quanto il conto economico consolidato del SSR, ha largheggiato molto, ma molto, nella valutazione delle spese, specialmente nella imputazione dei fondi prudenziali, tra i quali sono palesemente ingiustificati 39,6 €Mln relativi ad un debito verso l’INPS della Regione Molise, non del SSR. La conclusione è che il traguardo del rientro dal disavanzo economico è ben lontano dall’essere conseguito e che dal 2011 in poi il disavanzo è ostinatamente ancorato intorno a 40 €Mln/anno.

Chi considerasse solo questi dati potrebbe immaginare che, quantomeno dal 2011 in poi, il SSR del Molise sia rimasto sostanzialmente immutato. Invece no. È mutato drammaticamente in peggio, per quanto riguarda gli assetti organizzativo-strutturali e la quantità e qualità dei servizi erogati ai cittadini. Su cosa si è incentrato il tentativo di rientro dal disavanzo economico? Non sulla razionalizzazione, non sulla lotta agli sprechi, ma su tagli feroci del personale ASReM. Nel 2006 i dipendenti ASReM erano 4.025; nel 2018 hanno raggiunto il punto di minimo con 2.667 unità, un crollo del 34%, per poi conseguire modesti recuperi, con il numero dei dipendenti ASReM salito nel 2020 a 2.774. La falcidia ha colpito anche il personale infermieristico e più ancora quello medico; ai tagli è seguito un recupero parziale per gli infermieri, ma quasi nullo per i medici.

Non disponiamo di dati sul personale ASReM successivi al 2020, perché non sono stati pubblicati, ma gli esiti dei concorsi banditi per i medici fanno pensare che la situazione non sia migliorata numericamente e sia peggiorata qualitativamente. Dai concorsi, se non vanno deserti, si selezionano per lo più degli specializzandi e pochi specializzati. Gli specializzandi dovrebbero essere accompagnati per la loro crescita professionale dai colleghi specializzati. Cosa evidentemente impossibile se, come nel concorso concluso il 9 novembre 2022 (DDG n. 1325) per l’assunzione di 35 anestesisti rianimatori, si è ottenuta l’assunzione di 15 specializzandi e di un solo specializzato. Il concorso per 12 ortopedici, concluso il 26 settembre 2022 (DDG n. 1158), ha fruttato uno specializzato e due specializzandi. Il bando del 31 maggio 2022 per l’assunzione di 15 pediatri (DDG n. 667) è andato addirittura deserto ed è stato riproposto il 16 settembre 2022 (DDG n. 1108). La carenza di pediatri è talmente drammatica che il 4 ottobre 2022, per il Cardarelli di Campobasso, è stato conclusa una convenzione della durata di 12 mesi con la ASL Napoli 3 Sud di Torre del Greco, che ha messo a disposizione tre pediatri per 24 ore/mese ciascuno. Sempre per quanto attiene i pediatri, il 25 agosto 2022 (DDG n. 1039) è stata perfezionata una convenzione della durata di un anno con la ASL 2 Chieti-Lanciano-Vasto, per fornire al San Timoteo di Termoli pediatri per 36 ore/settimana. Intanto il personale medico esperto esce per raggiunti limiti di età od anche prima, chiedendo il trasferimento presso ASL di altre regioni oppure passando a strutture private, dove non deve sottostare a turni massacranti e lavorare in condizioni di carenza di organico.

Come mai i concorsi indetti da ASReM risultano tanto poco appetibili? A parte gli specializzandi, che semmai conclusa la specializzazione faranno rotta verso altri lidi, chi volete che ambisca lavorare in una ASL che perde pezzi, nella quale è più pesante e rischioso lavorare, dove non si vedono prospettive di crescita professionale e di carriera, dove la gran parte dei reparti è retta da facenti funzione primario, designati dalla Direzione sanitaria e rimovibili in qualsiasi momento, non da primari, vincitori di concorso? La figura del primario è quella che qualifica il reparto presso gli utenti; è anche quella che si occupa della crescita professionale del suo gruppo. La mancata indizione dei concorsi da primario è un fatto gravissimo, che indebolisce l’intera struttura ASReM, sia verso l’interno che verso l’esterno.

La crisi del SSR del Molise ed in particolare di ASReM, che ha come causa principale lo svuotamento degli organici, si evidenzia nell’allungamento delle liste di attesa per ricoveri e per visite ed esami specialistici e nel primato nazionale nella mobilità passiva ed attiva. La mobilità passiva ospedaliera, che nel 2013 era del 23%, contro una media Italia dell’8%, nel 2019 (ultimo dato disponibile) è salita al 30%, contro il 9% medio nazionale. Osservando superficialmente l’andamento della mobilità attiva ospedaliera si potrebbe ritenere che questa compensi e superi quella passiva; infatti, nel 2013 essa ha raggiunto il 27% e nel 2019 il 33%. Una interpretazione solo matematica falsa la realtà, perché la mobilità attiva è quasi totalmente assorbita dalle strutture private accreditate, il che costituisce una riprova delle deficienze dell’assistenza fornita direttamente dall’ASReM, che non esercita alcun richiamo fuori regione.

Il film al quale assistiamo ciclicamente da anni è quello di reparti e servizi ASReM che chiudono o funzionano a singhiozzo o in modo precario, spesso grazie all’abnegazione del personale superstite. Una vicenda particolarmente grave per i cittadini del Basso Molise è quella della minacciata chiusura del punto nascita del San Timoteo, che pende come una spada di Damocle, attaccata all’esile filo dei ricorsi giudiziari. Il limite per il mantenimento di un punto nascita è un bacino d’utenza di almeno 500 parti/anno. Fino ad una decina di anni fa a Termoli si registravano 600-650 nascite all’anno, che corrispondevano all’incremento annuo della popolazione neonatale del Basso Molise. Via via, il numero dei nati al San Timoteo si è ridotto intorno a 300 all’anno. È forse crollato il tasso di fecondità delle donne residenti in Basso Molise? Nient’affatto, la natalità nel Basso Molise è rimasta la stessa. Se, a fronte di un bacino di utenza di almeno 600 nascite annue, solo la metà avviene a Termoli vuol dire che il reparto presenta dei limiti, che spingono molte donne del Basso Molise a rivolgersi fuori regione. Il compito di coloro che hanno responsabilità operative (vertici ASReM, Tavolo tecnico, Comitato LEA) e politiche (presidente-commissario, Giunta regionale, Consiglio regionale, Conferenza dei sindaci) è quello di individuare tali carenze e porvi rimedio. Invece si assiste alla richiesta burocratica di abbassare l’asticella del numero minimo di parti. Dato che il bacino d’utenza lo consente, la rivendicazione giusta è che il reparto di ostetricia e ginecologia del San Timoteo torni a funzionare in maniera ottimale.

A queste dolenti note si aggiunge lo stato del 118. Il Molise è un Paese di paesi. I comuni sono ben 136, la gran parte con poche migliaia di abitanti; il territorio è al 55% montuoso ed al 45% collinare; i collegamenti stradali provinciali sono in condizioni pietose. In questa realtà, già di per sé difficile, esistono in regione 16 postazioni di ambulanze che lamentano anche qui una grave deficienza di medici. Quasi la metà delle ambulanze opera senza medico a bordo. Un impegno particolare deve essere rivolto al rafforzamento quantitativo e qualitativo del 118; inoltre, è ora che le amministrazioni delle due province regionali chiedano a gran voce al Governo nazionale finanziamenti per migliorare la viabilità al servizio dei paesi, così da ridurre i tempi di intervento delle ambulanze, dalla cui celerità può dipendere la vita o la morte.

Quali conclusioni possiamo ricavare da questo quadro? Che l’accordo per il rientro dal disavanzo del SSR del Molise è fallito ed è irrecuperabile; anzi, la situazione tende a peggiorare ulteriormente. Come ne usciamo? Quello che occorre fare è rifiutare e ribaltare il paradigma dell’accordo del 2007, che ha per fulcro il riequilibrio economico e tratta il diritto alla salute come aspetto secondario, residuale. Questo punto di vista tutto incentrato sull’equilibrio di bilancio poteva essere plausibile nel 2007, quando i servizi sanitari regionali non costituivano un’emergenza. Ma dopo 15 anni di una cura sbagliata, per responsabilità sia dei governi regionali che di quelli nazionali, non è ammissibile continuare a dire ai molisani che la priorità è il risanamento dei conti. Dopo 15 anni di una cura sbagliata, la priorità è il risanamento della sanità, e le questioni economiche – benché importanti - devono essere subordinate al risanamento operativo dell’ASReM ed al potenziamento del 118. Ribaltare il paradigma vuol dire ripristinare la capacità di ASReM di fornire direttamente servizi sanitari di qualità. Ciò si ottiene facendo il percorso esattamente opposto rispetto a quello seguito negli ultimi 15 anni: invece di smantellare il personale, occorre inaugurare un programma straordinario triennale 2023-2025 (è ridicolo parlare del 2022, che è ormai agli sgoccioli) di reclutamento e valorizzazione del personale ASReM, in particolare di quello medico.

Con quali soldi si farebbe tutto ciò? È il Governo centrale che deve finanziare l’investimento per realizzare il programma straordinario di potenziamento del personale ASReM. Questo investimento è doveroso, perché il diritto alla salute vale per i molisani, come per gli altri italiani. Questo investimento è anche necessario per rimettere in sesto i conti del SSR. Un'ASReM risanata nei servizi può risanare anche i conti, perché abbatterebbe la mobilità passiva, si inserirebbe nella mobilità attiva, recupererebbe parte dello spazio ora lasciato alle strutture private.

Quali sono le alternative al cambio di paradigma? La proposta che va per la maggiore è la cancellazione dei debiti di ASReM. Sospetto che i fautori facciano confusione tra disavanzo e debito. Cancellare il debito non cancella il disavanzo. Il debito è la conseguenza dei disavanzi, che anno per anno si accumulano, non viceversa. Se il secchio è bucato, è inutile aggiungere altra acqua, perché continuerà a perdere allo stesso modo. Altra proposta è quella di “promuovere di grado” gli ospedali pubblici molisani: il Cardarelli dal 1° livello dovrebbe salire al 2°, mentre il Veneziale ed il San Timoteo, da ospedali di base, dovrebbero diventare di 1° livello. Chi sostiene questa proposta dovrebbe spiegare come farebbero i tre ospedali citati a fornire servizi di livello superiore, quando attualmente offrono prestazioni al di sotto di quelle che gli competerebbero per il livello che hanno. Infine c’è la proposta di un “decreto Molise”, con abolizione del commissariamento, che vorrebbe affidare la sanità regionale ai governi locali, che non hanno brillato, per fare non si sa bene cosa e non si sa bene come e con quali risorse economiche.

Vuoi per l’inconsistenza di proposte alternative, vuoi per l’esperienza degli ultimi 15 anni, vuoi per i troppi ed inaccettabili disagi che patiscono i molisani, l’unica soluzione auspicabile e possibile è il ribaltamento del paradigma. L’accordo con il Governo nazionale del 27 marzo 2007 deve essere revocato dal Consiglio regionale e deve essere avviata una trattativa per un nuovo accordo, che metta al centro il risanamento del SSR, basato su un programma straordinario triennale di potenziamento quantitativo e qualitativo del personale ASReM, restituendo ai molisani il diritto costituzionale alla salute.