AL PRIMO POSTO LA SALVAGUARDIA DELLA SALUTE NON DEI CONTI

 Nel 2007 il Governo nazionale, allo scopo di contenere e razionalizzare la spesa sanitaria, ha avviato degli accordi per il rientro dal disavanzo dei servizi sanitari regionali deficitari, tra cui quello del Molise, che dal 2009 è stato anche commissariato. Qual è stato l’andamento dei conti del SSR del Molise dall’accordo del 2007 in poi? Il grafico sottostante mostra la spesa di conto economico ed il finanziamento effettivo del SSR del Molise dal 2006 al 2020.

La prima evidenza è che le spese sono sempre più alte dei finanziamenti: dunque il disavanzo non si è mai colmato. Nel 2016 e nel 2017 le due curve si sono molto avvicinate e si potrebbe credere che fossimo ad un passo dal superamento del disavanzo, ma il miglioramento è solo apparente, in quanto la curva delle spese è rimasta al livello degli anni precedenti, mentre quella dei finanziamenti è salita non in conseguenza di interventi strutturali e permanenti, ma per effetto dell’erogazione straordinaria di un contributo di solidarietà interregionale di 73 €Mln. In sostanza, dal 2011 al 2019 il finanziamento effettivo del SSR del Molise è rimasto intorno ai 610 €Mln; i 40 €Mln in più del 2020 derivano da extrafondi covid. Anche le spese dal 2011 appaiono stabilizzate intorno a 650 €Mln, con eccezioni nel 2013, nel 2020, causa covid, e nel 2019. Quest’ultimo caso è clamoroso, perché si è raggiunto il massimo assoluto di ben 742,1 €Mln. Il dato è tuttavia inattendibile, in quanto il conto economico consolidato del SSR, ha largheggiato molto, ma molto, nella valutazione delle spese, specialmente nella imputazione dei fondi prudenziali, tra i quali sono palesemente ingiustificati 39,6 €Mln relativi ad un debito verso l’INPS della Regione Molise, non del SSR. La conclusione è che il traguardo del rientro dal disavanzo economico è ben lontano dall’essere conseguito e che dal 2011 in poi il disavanzo è ostinatamente ancorato intorno a 40 €Mln/anno.

Chi considerasse solo questi dati potrebbe immaginare che, quantomeno dal 2011 in poi, il SSR del Molise sia rimasto sostanzialmente immutato. Invece no. È mutato drammaticamente in peggio, per quanto riguarda gli assetti organizzativo-strutturali e la quantità e qualità dei servizi erogati ai cittadini. Su cosa si è incentrato il tentativo di rientro dal disavanzo economico? Non sulla razionalizzazione, non sulla lotta agli sprechi, ma su tagli feroci del personale ASReM. Nel 2006 i dipendenti ASReM erano 4.025; nel 2018 hanno raggiunto il punto di minimo con 2.667 unità, un crollo del 34%, per poi conseguire modesti recuperi, con il numero dei dipendenti ASReM salito nel 2020 a 2.774. La falcidia ha colpito anche il personale infermieristico e più ancora quello medico; ai tagli è seguito un recupero parziale per gli infermieri, ma quasi nullo per i medici.

Non disponiamo di dati sul personale ASReM successivi al 2020, perché non sono stati pubblicati, ma gli esiti dei concorsi banditi per i medici fanno pensare che la situazione non sia migliorata numericamente e sia peggiorata qualitativamente. Dai concorsi, se non vanno deserti, si selezionano per lo più degli specializzandi e pochi specializzati. Gli specializzandi dovrebbero essere accompagnati per la loro crescita professionale dai colleghi specializzati. Cosa evidentemente impossibile se, come nel concorso concluso il 9 novembre 2022 (DDG n. 1325) per l’assunzione di 35 anestesisti rianimatori, si è ottenuta l’assunzione di 15 specializzandi e di un solo specializzato. Il concorso per 12 ortopedici, concluso il 26 settembre 2022 (DDG n. 1158), ha fruttato uno specializzato e due specializzandi. Il bando del 31 maggio 2022 per l’assunzione di 15 pediatri (DDG n. 667) è andato addirittura deserto ed è stato riproposto il 16 settembre 2022 (DDG n. 1108). La carenza di pediatri è talmente drammatica che il 4 ottobre 2022, per il Cardarelli di Campobasso, è stato conclusa una convenzione della durata di 12 mesi con la ASL Napoli 3 Sud di Torre del Greco, che ha messo a disposizione tre pediatri per 24 ore/mese ciascuno. Sempre per quanto attiene i pediatri, il 25 agosto 2022 (DDG n. 1039) è stata perfezionata una convenzione della durata di un anno con la ASL 2 Chieti-Lanciano-Vasto, per fornire al San Timoteo di Termoli pediatri per 36 ore/settimana. Intanto il personale medico esperto esce per raggiunti limiti di età od anche prima, chiedendo il trasferimento presso ASL di altre regioni oppure passando a strutture private, dove non deve sottostare a turni massacranti e lavorare in condizioni di carenza di organico.

Come mai i concorsi indetti da ASReM risultano tanto poco appetibili? A parte gli specializzandi, che semmai conclusa la specializzazione faranno rotta verso altri lidi, chi volete che ambisca lavorare in una ASL che perde pezzi, nella quale è più pesante e rischioso lavorare, dove non si vedono prospettive di crescita professionale e di carriera, dove la gran parte dei reparti è retta da facenti funzione primario, designati dalla Direzione sanitaria e rimovibili in qualsiasi momento, non da primari, vincitori di concorso? La figura del primario è quella che qualifica il reparto presso gli utenti; è anche quella che si occupa della crescita professionale del suo gruppo. La mancata indizione dei concorsi da primario è un fatto gravissimo, che indebolisce l’intera struttura ASReM, sia verso l’interno che verso l’esterno.

La crisi del SSR del Molise ed in particolare di ASReM, che ha come causa principale lo svuotamento degli organici, si evidenzia nell’allungamento delle liste di attesa per ricoveri e per visite ed esami specialistici e nel primato nazionale nella mobilità passiva ed attiva. La mobilità passiva ospedaliera, che nel 2013 era del 23%, contro una media Italia dell’8%, nel 2019 (ultimo dato disponibile) è salita al 30%, contro il 9% medio nazionale. Osservando superficialmente l’andamento della mobilità attiva ospedaliera si potrebbe ritenere che questa compensi e superi quella passiva; infatti, nel 2013 essa ha raggiunto il 27% e nel 2019 il 33%. Una interpretazione solo matematica falsa la realtà, perché la mobilità attiva è quasi totalmente assorbita dalle strutture private accreditate, il che costituisce una riprova delle deficienze dell’assistenza fornita direttamente dall’ASReM, che non esercita alcun richiamo fuori regione.

Il film al quale assistiamo ciclicamente da anni è quello di reparti e servizi ASReM che chiudono o funzionano a singhiozzo o in modo precario, spesso grazie all’abnegazione del personale superstite. Una vicenda particolarmente grave per i cittadini del Basso Molise è quella della minacciata chiusura del punto nascita del San Timoteo, che pende come una spada di Damocle, attaccata all’esile filo dei ricorsi giudiziari. Il limite per il mantenimento di un punto nascita è un bacino d’utenza di almeno 500 parti/anno. Fino ad una decina di anni fa a Termoli si registravano 600-650 nascite all’anno, che corrispondevano all’incremento annuo della popolazione neonatale del Basso Molise. Via via, il numero dei nati al San Timoteo si è ridotto intorno a 300 all’anno. È forse crollato il tasso di fecondità delle donne residenti in Basso Molise? Nient’affatto, la natalità nel Basso Molise è rimasta la stessa. Se, a fronte di un bacino di utenza di almeno 600 nascite annue, solo la metà avviene a Termoli vuol dire che il reparto presenta dei limiti, che spingono molte donne del Basso Molise a rivolgersi fuori regione. Il compito di coloro che hanno responsabilità operative (vertici ASReM, Tavolo tecnico, Comitato LEA) e politiche (presidente-commissario, Giunta regionale, Consiglio regionale, Conferenza dei sindaci) è quello di individuare tali carenze e porvi rimedio. Invece si assiste alla richiesta burocratica di abbassare l’asticella del numero minimo di parti. Dato che il bacino d’utenza lo consente, la rivendicazione giusta è che il reparto di ostetricia e ginecologia del San Timoteo torni a funzionare in maniera ottimale.

A queste dolenti note si aggiunge lo stato del 118. Il Molise è un Paese di paesi. I comuni sono ben 136, la gran parte con poche migliaia di abitanti; il territorio è al 55% montuoso ed al 45% collinare; i collegamenti stradali provinciali sono in condizioni pietose. In questa realtà, già di per sé difficile, esistono in regione 16 postazioni di ambulanze che lamentano anche qui una grave deficienza di medici. Quasi la metà delle ambulanze opera senza medico a bordo. Un impegno particolare deve essere rivolto al rafforzamento quantitativo e qualitativo del 118; inoltre, è ora che le amministrazioni delle due province regionali chiedano a gran voce al Governo nazionale finanziamenti per migliorare la viabilità al servizio dei paesi, così da ridurre i tempi di intervento delle ambulanze, dalla cui celerità può dipendere la vita o la morte.

Quali conclusioni possiamo ricavare da questo quadro? Che l’accordo per il rientro dal disavanzo del SSR del Molise è fallito ed è irrecuperabile; anzi, la situazione tende a peggiorare ulteriormente. Come ne usciamo? Quello che occorre fare è rifiutare e ribaltare il paradigma dell’accordo del 2007, che ha per fulcro il riequilibrio economico e tratta il diritto alla salute come aspetto secondario, residuale. Questo punto di vista tutto incentrato sull’equilibrio di bilancio poteva essere plausibile nel 2007, quando i servizi sanitari regionali non costituivano un’emergenza. Ma dopo 15 anni di una cura sbagliata, per responsabilità sia dei governi regionali che di quelli nazionali, non è ammissibile continuare a dire ai molisani che la priorità è il risanamento dei conti. Dopo 15 anni di una cura sbagliata, la priorità è il risanamento della sanità, e le questioni economiche – benché importanti - devono essere subordinate al risanamento operativo dell’ASReM ed al potenziamento del 118. Ribaltare il paradigma vuol dire ripristinare la capacità di ASReM di fornire direttamente servizi sanitari di qualità. Ciò si ottiene facendo il percorso esattamente opposto rispetto a quello seguito negli ultimi 15 anni: invece di smantellare il personale, occorre inaugurare un programma straordinario triennale 2023-2025 (è ridicolo parlare del 2022, che è ormai agli sgoccioli) di reclutamento e valorizzazione del personale ASReM, in particolare di quello medico.

Con quali soldi si farebbe tutto ciò? È il Governo centrale che deve finanziare l’investimento per realizzare il programma straordinario di potenziamento del personale ASReM. Questo investimento è doveroso, perché il diritto alla salute vale per i molisani, come per gli altri italiani. Questo investimento è anche necessario per rimettere in sesto i conti del SSR. Un'ASReM risanata nei servizi può risanare anche i conti, perché abbatterebbe la mobilità passiva, si inserirebbe nella mobilità attiva, recupererebbe parte dello spazio ora lasciato alle strutture private.

Quali sono le alternative al cambio di paradigma? La proposta che va per la maggiore è la cancellazione dei debiti di ASReM. Sospetto che i fautori facciano confusione tra disavanzo e debito. Cancellare il debito non cancella il disavanzo. Il debito è la conseguenza dei disavanzi, che anno per anno si accumulano, non viceversa. Se il secchio è bucato, è inutile aggiungere altra acqua, perché continuerà a perdere allo stesso modo. Altra proposta è quella di “promuovere di grado” gli ospedali pubblici molisani: il Cardarelli dal 1° livello dovrebbe salire al 2°, mentre il Veneziale ed il San Timoteo, da ospedali di base, dovrebbero diventare di 1° livello. Chi sostiene questa proposta dovrebbe spiegare come farebbero i tre ospedali citati a fornire servizi di livello superiore, quando attualmente offrono prestazioni al di sotto di quelle che gli competerebbero per il livello che hanno. Infine c’è la proposta di un “decreto Molise”, con abolizione del commissariamento, che vorrebbe affidare la sanità regionale ai governi locali, che non hanno brillato, per fare non si sa bene cosa e non si sa bene come e con quali risorse economiche.

Vuoi per l’inconsistenza di proposte alternative, vuoi per l’esperienza degli ultimi 15 anni, vuoi per i troppi ed inaccettabili disagi che patiscono i molisani, l’unica soluzione auspicabile e possibile è il ribaltamento del paradigma. L’accordo con il Governo nazionale del 27 marzo 2007 deve essere revocato dal Consiglio regionale e deve essere avviata una trattativa per un nuovo accordo, che metta al centro il risanamento del SSR, basato su un programma straordinario triennale di potenziamento quantitativo e qualitativo del personale ASReM, restituendo ai molisani il diritto costituzionale alla salute.

Per sanare la sanità molisana serve una rivoluzione copernicana

 

Secondo il sistema astronomico tolemaico, la Terra è al centro dell’universo ed il Sole e l’altre stelle le girano intorno. Questo fino al XV secolo, quando Niccolò Copernico sostenne che il Sole stava al centro ed era la Terra a ruotargli intorno. Fu una rivoluzione. Una rivoluzione di cui ha bisogno – cambiati i termini del discorso – la sanità del Molise, se vuole sperare di sanarsi. Quando nel 2007 venne sottoscritto il Piano di rientro dal disavanzo del SSR (servizio sanitario regionale) del Molise, al centro venne posto, per l'appunto, il risanamento economico, dunque l’efficienza; mentre i servizi erogati, cioè l’efficacia, assunsero il valore di satelliti, monitorati con scarsa affidabilità dai LEA (livelli essenziali di assistenza). Se si chiede ai molisani, inclusi i politici molisani, qual è il ministero che ha in mano le redini del Piano di rientro, la quasi totalità risponderà il Ministero della salute. Sbagliato! Il ministero guida è quello delle finanze, con il “concorso” del Ministero della salute. Per sanare il SSR del Molise occorre rovesciare il paradigma e porre al centro il diritto alla salute dei molisani (efficacia), rispetto al quale le compatibilità economiche (efficienza), pur importanti, assumono un carattere subalterno. Insomma, è necessaria una rivoluzione copernicana, senza la quale qualunque proposta è destinata a fallire.

Porre al centro la salute dei molisani è un obbligo morale e sociale, ma è anche l’unico modo per far quadrare i conti del SSR. Lo dimostrano 15 anni di Piano di rientro, di cui 13 di commissariamenti, che hanno ridotto drasticamente la quantità e la qualità dei servizi resi dall’ASReM, senza ottenere l’agognato recupero economico, ma incrementando la spesa sanitaria dei molisani fuori regione e, in regione, presso ospedali e centri diagnostici privati accreditati. La strategia adottata da Iorio e da Frattura, con il consenso complice e colpevole dei governi nazionali, è stata quasi soltanto quella di tagliare il personale, sia sanitario, che tecnico, che amministrativo: i 3.997 dipendenti (712 medici) del 2007, nel 2018 erano ridotti di un terzo a 2.667 (464 medici). Negli anni successivi ci sono stati tentativi di risalire la china, ma con risultati quasi nulli: nel 2020 (ultimo anno di cui si hanno i dati del Ministero della salute) i dipendenti erano 2.774 (477 i medici). La carenza di personale è particolarmente avvertita riguardo ai medici, che scarseggiano anche a livello nazionale. Ai bandi indetti dall’ASReM, quando non vanno deserti, rispondono per lo più degli specializzandi, piuttosto che medici già specializzati; inoltre, medici esperti già in organico chiedono il trasferimento presso ASL di altre regioni oppure passano a strutture private, e naturalmente continuano le uscite per raggiunti limiti di età. Non c’è da stupirsi della scarsa attrattività dell’ASReM: un sistema in continuo regresso operativo ed affetto anche da gravi deficienze organizzative, prima fra tutte la mancata nomina dei primari di gran parte dei reparti, surrogati da facenti funzione.

C’è chi sostiene che il disavanzo del SSR del Molise derivi semplicemente da una ingiusta ed insufficiente ripartizione del fondo sanitario nazionale cosiddetto indistinto, che non terrebbe conto delle specificità della regione. L’argomento è di qualche pregio, ma non dirimente. Il fondo indistinto viene distribuito alle regioni ed alle province autonome di Trento e Bolzano in base al numero dei residenti, corretto da coefficienti per classi di età, che aumentano il peso delle coorti fino ad un anno di età e da 65 anni in poi, mentre diminuiscono quello da 1 a 44 anni e lasciano all’incirca invariato quello da 45 a 64 anni. L’esito di questo riparto pesato è per il Molise un incremento del fondo indistinto di un modesto 0,5%, rispetto al riparto che risulterebbe dal numero dei residenti puro e semplice (la regione più avvantaggiata è la Liguria, con +4,2%; la più penalizzata è la Campania, con –3,5%). Il Molise è caratterizzato da una notevole dispersione geografica della popolazione (65 ab/kmq) su 136 comuni, la gran parte piccoli e piccolissimi, su un territorio al 45% collinare ed al 55% montuoso, con una rete di strade provinciali in gran parte dissestate. È ovvio che è molto più oneroso gestire un efficace ed efficiente servizio sanitario in Molise che a Pavia od a Lecce. Se è giusto ed opportuno che i criteri di riparto del fondo indistinto vengano rivisti (non solo per il Molise, naturalmente), questa rivendicazione da sola non basta, per il semplice motivo che attribuire i disavanzi soltanto ai criteri di riparto del fondo indistinto sarebbe valido se il SSR del Molise erogasse dei servizi equiparabili a quelli mediamente prestati in Italia. Purtroppo la sanità pubblica molisana paga anche il prezzo di sprechi e disservizi, che si sono accentuati via via che il personale è stato tagliato. La spesa per testa della sanità pubblica molisana nel 2020 è stata di 2.276 euro, contro la media Italia di 2.077 euro: il 9,6% in più a fronte di una quantità e qualità dei servizi agli ultimi posti della classifica nazionale.

Un’altra proposta è quella di emanare per la sanità molisana un decreto sulla falsariga di quello emanato per la Calabria, allo scopo, sostengono i fautori, di dare alla Regione totale sovranità in materia sanitaria ed uscire dal commissariamento, in quanto il dissesto del SSR sarebbe la conseguenza dei fatidici lacci e lacciuoli burocratici. Il decreto Calabria, al quale essi si ispirano, è nato con uno scopo esattamente opposto a quello da essi propugnato. Occorre premettere che, secondo le norme ordinarie, il commissario alla sanità non è affatto un plenipotenziario: a lui è demandato il controllo dei conti e la firma dei contratti e degli accordi; invece il governo della struttura operativa (dell’ASReM, nel nostro caso) resta nelle mani del presidente della Regione. La grossa novità del decreto Calabria è stata l’affidamento al commissario “forestiero” del controllo dell’intero SSR e l’esautorazione del presidente della Regione, di fronte all’incapacità reiterata e manifesta del governo regionale. Questa logica è stata svuotata dopo le ultime elezioni regionali in Calabria, con la nomina a commissario del nuovo presidente regionale. Fatta la legge, trovato l’inganno. Che senso ha rivendicare per il Molise una nuova legge che non cambierebbe nulla rispetto alla situazione attuale, in cui Toma è sia presidente regionale che commissario ad acta? Un decreto Molise avrebbe senso solo con la nomina di un commissario esterno ed estraneo ai gruppi ed ai giochi politici regionali; ma questo sarebbe una iattura per i fautori di un decreto Molise in chiave autonomistica.