Cosa dice il PO 2019-2021 della sanità molisana firmato Toma

 

Il 9 settembre il dottor Donato Toma – neo Commissario ad acta della sanità molisana, nonché Presidente della Giunta regionale – ha emanato il decreto commissariale 94/2021 di approvazione del programma operativo (PO) 2019-2021 del servizio sanitario regionale (SSR) del Molise. Un giornale locale ha esaltato l’atto, scrivendo che «In 35 giorni [Toma] è riuscito in ciò che si attendeva da tre anni». Un entusiasmo a dir poco eccessivo, visto che l’approvazione del PO 2019-2021, avvenuta a meno di quattro mesi dalla sua scadenza, è in sostanza un atto formale. Ciò nonostante, si tratta di un documento da tenere in considerazione, come anticipazione dei propositi del Commissario-Presidente riguardo al PO 2022-2024.

Prima di entrate nel merito del PO 2019-2021 è opportuno richiamare gli aspetti salienti che caratterizzano la sanità molisana: oltre 14 anni di Piano di rientro del disavanzo, di cui 12 con commissariamento, affidato ai presidenti della regione, tranne 32 mesi di commissari governativi dal 07/12/2018 al 31/07/2021; tagli progressivi del personale, degli investimenti e dei servizi; risultati economici sempre in disavanzo. Sembra un paradosso che, nonostante i tagli, i conti economici restino in perdita. Evidentemente i tagli hanno colpito i servizi, non i disservizi, cioè la malagestione e gli sprechi (se non peggio), intoccabili perché funzionali al mantenimento degli assetti di potere nella e sulla sanità. Il SSR non è stato riorganizzato, ma disorganizzato, peggiorandone l’efficacia e l’efficienza. Prendiamo il caso degli interventi di riduzione e precarizzazione del personale, specialmente medico: il costo complessivo del personale è sì diminuito (nel 2007 rappresentava il 34% dei costi complessivi, sceso al 23% nel 2019), ma il costo per ora di lavoro è aumentato, a causa del ricorso sempre più frequente alle costose “prestazioni aggiuntive” (straordinari), per tappare i buchi d’organico. Le conseguenze principali di tale politica sono state: 1°) l’incremento della mobilità passiva, cioè del numero dei residenti in Molise costretti a curarsi fuori regione, che nel 2019 ha raggiunto la percentuale record del 29,6%, contro l’8,3% medio nazionale (fonte Ministero della salute); 2°) il peso sproporzionato acquistato dai privati accreditati nell’assistenza ospedaliera e nella specialistica, con il 22% di “quota di mercato”, contro il 13% della media Italia (elaborazioni su dati 2019 Università cattolica).

Veniamo finalmente al PO 2019-2021 firmato Toma. Alle pagg. 17-18 si legge: «Il ruolo del privato accreditato risulta preminente nell’ottica del completamento del complessivo sistema di offerta della Regione, anche rispetto agli standard previsti dal DM 70/2015, nonché in funzione del recupero della mobilità passiva.» Il recupero della mobilità passiva, che è la più grave conseguenza del dissesto del SSR, verrebbe affidato preminentemente ai privati accreditati, non alle strutture pubbliche dirette, sulla cui ricostruzione evidentemente non si punta. In tal modo si incrementerebbe ancora di più l’anomalo peso dei privati accreditati, senza peraltro incidere seriamente sul recupero della mobilità passiva, visto che il privato persegue finalità di profitto e quindi amplierà volentieri la sua offerta, ma solamente nei servizi con i migliori margini economici. Per correttezza, c’è da dire che la paternità di questa frase non è di Toma, che si è limitato a copiarla, parola per parola, dalla pag. 26 della bozza di PO 2019-2021 presentata nel 2019 dal Commissario Giustini. Lo stesso concetto, che affida la ripresa del SSR al privato accreditato, è ribadito quando si dice che con i privati accreditati vanno definite «azioni condivise per abbattimento liste di attesa» (pag. 18) e che le «prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate dalle strutture private accreditate [saranno gestite] all’interno del Centro Unico di Prenotazione regionale» (pagg. 20-21).

Il Distretto sanitario di Termoli è quello maggiormente colpito dal taglio quantitativo e qualitativo dei servizi, smentendo la diffusa credenza che pone in relazione diretta il peggioramento dei servizi erogati dal pubblico diretto con l’incremento della presenza dei privati accreditati, dato che il Distretto di Termoli è anche quello con la minore presenza di strutture private, consistenti in alcuni centri diagnostici e nessun centro ospedaliero. Al San Timoteo di Termoli la chiusura più eclatante – la cui ufficializzazione è per ora bloccata dal TAR del Molise – è quella del Punto nascita, il cui bacino d’utenza è intorno alle 650 nascite all’anno da donne residenti in Basso Molise; anzi, fino a pochi anni fa, al reparto di Ostetricia e ginecologia del San Timoteo si rivolgevano anche donne residenti nei comuni dell’Alta Capitanata. Ora il numero dei parti si è ridotto alla metà, forse meno, e molte donne residenti in Basso Molise si rivolgono all’ospedale pubblico della vicina Vasto. Nel PO 2019-2021 si cercherebbe invano l’intenzione di investire sul reparto di Ostetricia e ginecologia del San Timoteo, per recuperare un livello di servizio ineccepibile e la fiducia delle donne. Lo smantellamento del San Timoteo invece si amplia, prevedendo «accordi di collaborazione con l’Azienda Sanitaria “Chieti-Vasto-Lanciano”, in particolare con l’Ospedale “San Pio di Vasto”, [per] la Stroke Unit, l’Emodinamica e la Traumatologia e il Punto Nascita» (pag. 17).

Nonostante le sue 104 pagine, il PO 2019-2021 non dice di più: sulla “integrazione” Cardarelli-Gemelli è scritto che «sarà oggetto di ulteriori approfondimenti» (pag. 18); sull’emergenza pandemica e sulla “Torre covid” non c’è neanche una parola. Nei suoi primi 35 giorni da Commissario Toma non si è certo sprecato.

I privati accreditati non sono la causa unica né principale del disastro del servizio sanitario del Molise

 

I gruppi ed i comitati orientati a sinistra, che si battono per la ricostruzione del servizio sanitario regionale (SSR) del Molise, affermano da anni che la radice del problema sta nell’eccessivo spazio lasciato ai privati accreditati, a svantaggio della sanità pubblica diretta. In effetti, esiste un’anomalia molisana in tal senso. Nel 2019 la spesa sanitaria pubblica (diretta ed accreditata) sia a livello nazionale che in Molise è stata assorbita per il 72% dai servizi ospedalieri e dalla specialistica (visite ed esami); tuttavia, mentre nella media Italia la suddetta percentuale è costituita dal 59% di assistenza pubblica diretta e dal 13% di assistenza da privati accreditati, in Molise il pubblico diretto ha contato per il 50% ed il privato accreditato per il 22% (elaborazioni su dati Università cattolica, Osservasalute 2020). Si aggiunga che i privati accreditati nel 2018 hanno raccolto il 63% del loro fatturato da servizi ospedalieri e specialistici erogati a non residenti (Verbale Tavolo tecnico & Comitato LEA 11/04/2019), tanto che a loro si deve la quasi totalità della mobilità attiva. Nel 2019 sono stati attribuiti 90 milioni da mobilità attiva ai privati accreditati e solo 6,5 milioni al pubblico diretto (SSR del Molise, Relazione bilancio consolidato 2019).

Quanto ora esposto ha comportato e comporta tendenzialmente per il SSR del Molise un peggioramento del risultato economico, stimabile in 6-7 milioni/anno, in conseguenza, da un lato, di una perdita di margine economico sulle prestazioni erogate dai privati accreditati, che sono in genere quelle più lucrose, e dall’altro dal costo opportunità finanziario dovuto all’anticipazione al privato degli importi della mobilità attiva, che il pubblico recupera dagli altri SSR dopo quasi due anni. La conclusione è che nei servizi ospedalieri e nella specialistica il privato accreditato contribuisce ad appesantire il disavanzo economico del SSR del Molise, ma non è la causa principale, né tantomeno unica, del suo disastro.

Una interpretazione fondata prevalentemente od esclusivamente sulla dicotomia pubblico-privato è semplicistica e non dà conto del grave fenomeno della mobilità passiva. Nel 2019 la mobilità passiva regionale (molisani che si curano fuori regione) ha raggiunto il 30%, contro la media nazionale del 9%. Si tratta del valore più elevato tra tutte le regioni, che è anche in continua crescita, visto che nel 2013 la mobilità passiva molisana era al 23%, su una media Italia dell’8%. Questo si spiega con l’antagonismo pubblico-privato? La “concorrenza” al pubblico diretto non viene tanto dal privato accreditato regionale, quanto da strutture extraregionali. I molisani hanno il primato dell’emigrazione (temporanea) per motivi di salute. Perché lo fanno? Dall’ormai lontano 2007, quando siamo entrati in piano di rientro del disavanzo sanitario, l’offerta di servizi sanitari da parte del pubblico diretto è andata via via peggiorando, anche in quelle prestazioni dove non c’è alcuna offerta alternativa da parte del privato accreditato autoctono.

Un esempio lampante è fornito dalle dolenti note del “percorso nascita”, nel quale i privati accreditati non hanno avuto fino ad ora alcun ruolo. Nel 2010 il numero dei parti per ciascuno dei tre distretti sanitari del Molise è stato di 1.002 a Campobasso, 593 ad Isernia e 663 a Termoli, per un totale di 2.258 parti. Nel 2017, a fronte di 2.120 parti di donne residenti in Molise, i nati in regione sono stati solo 1.774, con una mobilità passiva di 346 casi (16,3%); nel dettaglio dei singoli distretti sanitari: a Campobasso si sono avuti 880 parti su 842 residenti che hanno partorito (+ 4,5%), ad Isernia 461 parti su 599 partorienti (- 23,0%) ed a Termoli 433 parti su 679 partorienti (- 36,2%). L’anno successivo, Campobasso è scesa a 818 parti, Isernia è risalita a 530 e Termoli è precipitata a 353. Invocando il limite minimo di 500 parti/anno, indicato nell’allegato A1 dell’Accordo Stato-regioni del 16 dicembre 2010, la “soluzione” disposta dal SSR è stata di mantenere, per il momento, il punto nascita di Isernia e, per Termoli, prima la chiusura e poi la sospensione, provvedimenti entrambi bloccati per il momento dal TAR Molise. È evidente che è in atto una crescente sfiducia delle molisane incinte nei confronti dei reparti regionali di ostetricia e ginecologia; sfiducia che si manifesta più pesantemente nel distretto sanitario di Termoli, dove è disponibile l’alternativa del vicino ospedale pubblico di Vasto. Naturalmente la soluzione non è chiudere ma potenziare, avendo analizzato le cause del peggioramento dei servizi di ostetricia e ginecologia offerti dal SSR del Molise.

Per le strutture pubbliche dirette molisane le cause del disastro – che prima che economico consiste nell’indebolimento dell’offerta di servizi – sono riconducibili ai pesanti tagli di medici, infermieri, tecnici, ma anche, forse principalmente, a fattori di tipo organizzativo e di (mal)governo del sistema. Alla base del fallimento del SSR del Molise sta l’inadeguatezza della gran parte del ceto politico molisano, nelle competenze e più ancora nella volontà di ricostruire, cioè di superare le esistenti reti di potere, formali ed informali, che avviluppano il SSR del Molise. La ricostruzione del SSR del Molise non può essere affidata a chi è in larga misura interno o corrivo agli interessi ed alle logiche di funzionamento attuali del SSR. Per questa ragione, per ricostruire la sanità molisana è indispensabile la promulgazione di un “Decreto Molise”, analogo a quello adottato per la Calabria, e la nomina di una struttura commissariale governativa di alto profilo, tecnico ed etico, libera dalla ragnatela dei condizionamenti locali. Restare ancorati alla semplicistica tesi che il disastro della sanità regionale sia da attribuire, in gran parte se non del tutto, al privato accreditato, significa portare fuori strada il movimento per la ricostruzione del SSR del Molise e votarlo al fallimento.